Новости

Приготовьтесь стать врачом, приобретите знания, возглавьте организацию здравоохранения и продвиньте свою карьеру с помощью информации и услуг NEJM Group.
Было высказано предположение, что в условиях высокой передачи инфекции борьба с малярией в раннем детстве (<5 лет) может задержать приобретение функционального иммунитета и сместить детскую смертность от младшего возраста к старшему.
Мы использовали данные 22-летнего проспективного когортного исследования в сельских районах южной Танзании, чтобы оценить связь между ранним использованием обработанных сеток и дожитием до взрослой жизни. Все дети, родившиеся в районе исследования в период с 1 января 1998 г. по 30 августа 2000 г., были приглашены для участия в исследовании. продольное исследование с 1998 по 2003 год. Результаты выживаемости взрослых были подтверждены в 2019 году с помощью работы с населением и звонков по мобильным телефонам. Мы использовали модели пропорциональных рисков Кокса, чтобы оценить связь между использованием обработанных сеток в раннем детстве и выживаемостью во взрослом возрасте с поправкой на потенциальные факторы, искажающие результаты.
Всего было зарегистрировано 6706 детей. В 2019 году мы проверили информацию о жизненном состоянии 5983 участников (89%). Согласно отчетам ранних выездных посещений сообщества, около четверти детей никогда не спали под обработанной сеткой, половина спала под обработанной сеткой. сеть в какой-то момент, а оставшаяся четверть всегда спала под обработанной сеткой.Сон под лечениемпротивомоскитные сеткиЗарегистрированный коэффициент риска смерти составил 0,57 (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,45 до 0,72). Менее половины посещений. Соответствующий коэффициент риска между возрастом 5 лет и взрослым составил 0,93 (95% ДИ от 0,58 до 1,49).
В этом долгосрочном исследовании ранней борьбы с малярией в условиях высокой передачи инфекции польза для выживаемости от раннего использования обработанных сеток сохранялась и во взрослом возрасте (финансируется профессорством Экенштейна-Гейги и другими).
Малярия остается основной причиной заболеваний и смертности во всем мире.1 Из 409 000 случаев смерти от малярии в 2019 году более 90% произошли в странах Африки к югу от Сахары, а две трети смертей произошли среди детей в возрасте до пяти лет.1 Инсектициды- обработанные сетки были основой борьбы с малярией со времени принятия Абуджийской декларации 2000 года. масштабное распределение, 2019 г.1 46% групп населения, подверженных риску малярии, в странах Африки к югу от Сахары спят в обработанных противомоскитных сетках
Поскольку в 1990-е годы появились данные о пользе обработанных сеток для выживаемости маленьких детей, было высказано предположение, что долгосрочное воздействие обработанных сеток на выживаемость в условиях высокой передачи инфекции будет ниже, чем краткосрочные эффекты, и может даже быть отрицательный из-за чистого выигрыша от приобретения функционального иммунитета.связанных с этим задержек.4-9 Однако опубликованные данные по этому вопросу ограничены тремя исследованиями, проведенными в Буркина-Фасо, Гане11 с периодом наблюдения не более 7,5 лет и в Кении.12 Ни одна из этих публикаций не выявила доказательств изменения показателей детского возраста. смертность от молодого до пожилого возраста в результате борьбы с малярией в раннем детстве. Здесь мы сообщаем данные 22-летнего проспективного когортного исследования в сельской местности на юге Танзании, чтобы оценить связь между использованием обработанных противомоскитных сеток в раннем детстве и выживаемостью во взрослом возрасте.
В этом проспективном когортном исследовании мы наблюдали за детьми с раннего младенчества до взрослой жизни. Исследование было одобрено соответствующими комиссиями по этической экспертизе в Танзании, Швейцарии и Великобритании. Родители или опекуны маленьких детей дали устное согласие на данные, собранные в период с 1998 по 2003 год. .В 2019 году мы получили письменное согласие от участников, опрошенных лично, и устное согласие от участников, опрошенных по телефону. Первый и последний авторы ручаются за полноту и точность данных.
Это исследование было проведено в Центре медицинского и демографического надзора в сельской местности Ифакара (HDSS) в регионах Киломберо и Уланга в Танзании.13 Район исследования первоначально состоял из 18 деревень, которые позже были разделены на 25 (рис. S1 в дополнительном приложении, полный текст этой статьи доступен на сайте NEJM.org). Все дети, родившиеся у жителей HDSS в период с 1 января 1998 г. по 30 августа 2000 г., участвовали в продольном когортном исследовании во время посещений на дому каждые 4 месяца в период с мая 1998 г. по апрель 2003 г. С 1998 по 2003 год участники посещали HDSS каждые 4 месяца (рис. S2). С 2004 по 2015 год статус выживания участников, проживавших в этом районе, регистрировался во время регулярных посещений HDSS. В 2019 году мы провели последующие исследования. посредством работы с населением и мобильных телефонов, проверяя статус выживания всех участников, независимо от места жительства и записей HDSS. Опрос основан на семейной информации, предоставленной при регистрации. Мы создали список поиска для каждой деревни HDSS, в котором указаны имена и фамилии. всех бывших членов семьи каждого участника, а также дату рождения и лидера сообщества, ответственного за семью на момент регистрации. На встречах с лидерами местного сообщества список был рассмотрен и определены другие члены сообщества, которые помогут отслеживать ситуацию.
При поддержке Швейцарского агентства по развитию и сотрудничеству и правительства Объединенной Республики Танзания в 1995 году в исследуемой зоне была создана программа по проведению исследований в области обработанных москитных сеток.14 В 1997 году была реализована программа социального маркетинга, направленная на распространение и продвижение и компенсируя часть стоимости сеток, ввели лечение сетками.15 Вложенное исследование «случай-контроль» показало, что обработанные сетки были связаны с 27% увеличением выживаемости у детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет (95% доверительный интервал [ДИ], 3–45).15
Первичным результатом была проверка выживаемости во время посещений на дому. Для умерших участников возраст и год смерти были получены от родителей или других членов семьи. Основной переменной воздействия было использование москитных сеток в возрасте от рождения до 5 лет («сетка использования в ранние годы»). Мы проанализировали доступность сети на индивидуальном уровне использования и на уровне сообщества. Что касается личного использования москитных сеток, во время каждого посещения дома в период с 1998 по 2003 год мать ребенка или лицо, осуществляющее уход, спрашивали, спала ли мать ребенка или лицо, осуществляющее уход, под сеткой накануне вечером, и если да, то если и когда сетка была обработана инсектицидом. Обращение или стирка. Мы суммировали воздействие обработанных сеток на каждого ребенка в раннем году как процент посещений, во время которых сообщалось, что дети спали под обработанными сетками. .Что касается владения сетью лечения на уровне села, мы объединили все записи домохозяйств, собранные с 1998 по 2003 год, чтобы рассчитать долю домохозяйств в каждой деревне, которые владели хотя бы одной сетью лечения по годам.
Данные о малярийной паразитемии были собраны в 2000 году в рамках комплексной программы наблюдения за комбинированной противомалярийной терапией. 16 мая в репрезентативной выборке семей с HDSS паразитемия была измерена с помощью толстопленочной микроскопии у всех членов семьи в возрасте от 6 месяцев и старше до июля 2000 года. , 2001, 2002, 2004, 2005 года и 2006.16
Чтобы максимизировать качество данных и полноту последующего наблюдения, в 2019 году мы набрали и обучили команду опытных интервьюеров, которые уже обладали обширными знаниями местной местности. Для некоторых семей информация об образовании лиц, осуществляющих уход, семейном доходе и времени, потраченном на посещение медицинского учреждения, была недоступна. Множественное вменение с использованием цепных уравнений использовалось для учета отсутствующих ковариатных данных в нашем основном исходе. Все переменные, перечисленные в таблице 1, использовались в качестве предикторов для этих вменений. Было проведено дополнительное полное тематическое исследование, чтобы гарантировать, что результаты не были чувствительны к вменению. выбранный метод.
Первоначальная описательная статистика включала средние показатели последующих посещений и смертности по полу, году рождения, образованию лиц, осуществляющих уход, и категории доходов домохозяйства. Смертность оценивается как число смертей на 1000 человеко-лет.
Мы предоставляем данные о том, как менялся охват сети с течением времени. Чтобы проиллюстрировать взаимосвязь между владением домохозяйствами на уровне деревни обработанными надкроватными сетками и местной передачей малярии, мы создали диаграмму рассеяния охвата обработанными надкроватными сетками на уровне деревни и распространенностью паразитарных заболеваний на уровне деревни. в 2000 году.
Чтобы оценить связь между использованием сетки и долгосрочной выживаемостью, мы сначала оценили нескорректированные стандартные кривые выживаемости Каплана-Мейера, сравнивая детей, которые сообщили, что спали под обработанной сеткой, по крайней мере, в 50% ранних посещений, с такими показателями выживаемости. Сообщается, что дети спали под обработанной сеткой. противомоскитные сетки менее чем в 50% ранних посещений. Пороговое значение 50% было выбрано для соответствия простому определению «большую часть времени». Чтобы гарантировать, что на результаты не повлияло это произвольное усечение, мы также оценили нескорректированный стандарт Каплана-Мейера. кривые выживаемости, сравнивающие детей, которые всегда сообщали о сне под обработанной сеткой, с детьми, которые никогда не сообщали о сне под обработанной сеткой. Результаты выживаемости детей под обработанной сеткой.Мы оценили нескорректированные кривые Каплана-Мейера для этих контрастов после всего периода (от 0 до 20 лет) и раннего детства (от 5 до 20 лет). Весь анализ выживаемости был ограничен временем между первым опросным интервью и последним опросным интервью, которое привело к усечению слева и цензуре справа.
Мы использовали модели пропорциональных рисков Кокса, чтобы оценить три основных представляющих интерес контраста, зависящих от наблюдаемых искажающих факторов: во-первых, связь между выживаемостью и процентом посещений, во время которых дети, как сообщается, спали под обработанными сетками;во-вторых, различия в выживаемости между детьми, которые использовали обработанные сетки более чем в половине посещений, и теми, кто использовал обработанные сетки менее чем в половине посещений;в-третьих, различия в выживаемости между детьми, которые всегда сообщали о сне во время первых посещений. Под обработанными противомоскитными сетками дети никогда не сообщали о том, что спали под обработанными сетками во время этих посещений. Для первой связи процент посещений анализируется как линейный термин. Анализ остатков по мартингейлу. Для подтверждения адекватности этого предположения о линейности был выполнен анализ остатков Шенфельда17. Для проверки предположения о пропорциональных рисках использовался остаточный анализ Шенфельда17. категория образования, пол ребенка и возраст ребенка. Рождение. Все многомерные модели также включали 25 точек пересечения, специфичных для деревень, что позволило нам исключить систематические различия в ненаблюдаемых факторах на уровне села как потенциальных искажающих факторах. Чтобы обеспечить надежность представленных результатов с учетом Для выбранной эмпирической модели мы также оценили два бинарных контраста с использованием ядер, каверномеров и алгоритмов точного сопоставления.
Учитывая, что раннее использование обработанных сеток можно объяснить ненаблюдаемыми характеристиками домохозяйства или лица, осуществляющего уход, такими как знания о здоровье или способность человека получить доступ к медицинским услугам, мы также оценили модель на уровне деревни как четвертый контраст. средний уровень владения домохозяйством обработанными сетями (входные данные в виде линейного термина) в течение первых 3 лет, в течение которых дети наблюдались в качестве нашей основной переменной воздействия. Преимущество воздействия на уровне деревни состоит в том, что оно меньше зависит от ковариат на уровне отдельного человека или домохозяйства, и его следует Таким образом, они будут меньше подвержены путанице. Концептуально увеличение охвата на уровне деревни должно иметь больший защитный эффект, чем увеличение индивидуального охвата, из-за большего воздействия на популяции комаров и передачу малярии.18
Чтобы учесть чистую обработку на уровне деревни, а также корреляции на уровне деревни в целом, стандартные ошибки были рассчитаны с использованием кластерной робастной оценки дисперсии Хубера. Результаты представлены в виде точечных оценок с 95% доверительными интервалами. Ширина доверительных интервалов не указана. с поправкой на множественность, поэтому интервалы не следует использовать для вывода об установленных ассоциациях. Наш первичный анализ не был заранее определен;следовательно, о значениях P не сообщалось. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Stata SE (StataCorp) версии 16.0.19.
С мая 1998 г. по апрель 2003 г. в когорту было включено в общей сложности 6706 участников, родившихся в период с 1 января 1998 г. по 30 августа 2000 г. (рис. 1). Возраст участников колебался от 3 до 47 месяцев, в среднем 12 месяцев. В мае 1998 г. и апреле 2003 г. умерло 424 участника. В 2019 г. мы проверили жизненное состояние 5983 участников (89% от общего числа участников). Всего в период с мая 2003 г. по декабрь 2019 г. умерло 180 участников, в результате чего общий общий уровень смертности составил 6,3 смертей на 1000 человеко-лет.
Как показано в Таблице 1, выборка была гендерно сбалансированной;в среднем дети были зачислены незадолго до того, как им исполнился один год, и наблюдались в течение 16 лет. Большинство лиц, осуществляющих уход, имеют начальное образование, и большинство домохозяйств имеют доступ к водопроводной или колодезной воде. В таблице S1 представлена ​​дополнительная информация о репрезентативности выборки исследования. Наблюдаемое число смертей на 1000 человеко-лет было самым низким среди детей с высокообразованными лицами, осуществляющими уход (4,4 на 1000 человеко-лет), и самым высоким среди детей, которые находились на расстоянии более 3 часов от медицинского учреждения (9,2 на 1000 человеко-лет) и среди детей, находящихся на расстоянии более 3 часов от медицинского учреждения (9,2 на 1000 человеко-лет). домохозяйства, не имеющие информации об образовании (8,4 на 1000 человеко-лет) или доходе (19,5 на 1000 человеко-лет).
В таблице 2 суммированы основные переменные воздействия. Сообщается, что около четверти участников исследования никогда не спали под обработанной сеткой, еще четверть сообщили, что спали под обработанной сеткой при каждом раннем посещении, а оставшаяся половина спала под некоторыми, но не всеми. Сообщалось, что они спали под обработанной сеткой. противомоскитные сетки на момент посещения. Доля детей, которые всегда спали под обработанными противомоскитными сетками, увеличилась с 21% детей 1998 года рождения до 31% детей 2000 года рождения.
В Таблице S2 представлена ​​более подробная информация об общих тенденциях использования сети с 1998 по 2003 год. Хотя сообщалось, что 34% детей спали под обработанными противомоскитными сетками накануне вечером в 1998 году, к 2003 году это число увеличилось до 77%. На рисунке S3 показано чистая частота использования обработанных в раннем возрасте. На рисунке S4 показана высокая вариативность форм собственности: менее 25% домохозяйств обрабатывали сети в деревне Ирагуа в 1998 году, тогда как в деревнях Игота, Кивукони и Лупиро более 50% домохозяйств обрабатывали сети. обработанные сети в том же году.
Показаны нескорректированные кривые выживаемости Каплана-Мейера. Панели A и C сравнивают (нескорректированные) траектории выживаемости детей, которые сообщили об использовании обработанных сеток по крайней мере в два раза реже, чем те, кто пользовался ими реже. Панели B и D сравнивают детей, которые никогда не пользовались обработанными сетками. сообщили, что спали под обработанными сетками (23% выборки), а также те, кто всегда сообщал, что спал под обработанными сетками (25% выборки).скорректировано) трек. На вставке показаны те же данные в увеличенном масштабе по оси Y.
Рисунок 2. Сравнение траекторий выживания участников до взрослой жизни на основе раннего использования обработанных сеток, включая оценки выживаемости за весь период (рисунки 2A и 2B) и кривые выживаемости, обусловленные выживаемостью до 5-летнего возраста (рисунки 2C и 2D). всего за период исследования было зарегистрировано 604 случая смерти;485 (80%) произошли в первые 5 лет жизни. Риск смертности достиг пика на первом году жизни, быстро снижался до 5 лет, затем оставался относительно низким, но немного увеличивался примерно в 15 лет (рис. S6). один процент участников, которые постоянно использовали обработанные сетки, дожили до взрослого возраста;это также имело место только для 80% детей, которые не использовали обработанные сетки на раннем этапе (Таблица 2 и Рисунок 2B). Распространенность паразитов в 2000 году сильно отрицательно коррелировала с обработанными надкроватными сетками, принадлежащими домохозяйствам с детьми в возрасте до 5 лет (коэффициент корреляции , ~0,63) и детей 5 лет и старше (коэффициент корреляции ~0,51) (рис. S5).).
Каждое увеличение на 10 процентных пунктов раннего использования обработанных сеток было связано со снижением риска смерти на 10% (коэффициент риска 0,90; 95% ДИ от 0,86 до 0,93), при условии, что полный набор лиц, осуществляющих уход, и ковариат домохозяйства также были как деревенские фиксированные эффекты (Таблица 3). Дети, которые использовали обработанные сетки при более ранних посещениях, имели на 43% меньший риск смерти по сравнению с детьми, которые использовали обработанные сетки менее чем в половине посещений (отношение рисков 0,57; 95% ДИ, Аналогично, дети, которые всегда спали под обработанными сетками, имели на 46% меньший риск смерти, чем дети, которые никогда не спали под сетками (коэффициент риска 0,54; 95% ДИ от 0,39 до 0,74). Увеличение на 10 процентных пунктов числа владельцев обработанных надкроватных сеток было связано со снижением риска смерти на 9% (отношение рисков 0,91; 95% ДИ от 0,82 до 1,01).
Сообщалось, что использование обработанных сеток во время, по крайней мере, половины посещений в раннем возрасте связано с коэффициентом риска 0,93 (95% ДИ, от 0,58 до 1,49) для смерти в возрасте от 5 лет до взрослого возраста (таблица 3). период с 1998 по 2003 год, когда мы сделали поправку на возраст, образование лиц, осуществляющих уход, доход и благосостояние домохозяйства, год рождения и деревню рождения (таблица S3).
В Таблице S4 показаны суррогатные оценки склонности и оценки точного соответствия для наших двух бинарных переменных воздействия, а результаты почти идентичны результатам, приведенным в Таблице 3. В Таблице S5 показаны различия в выживаемости, стратифицированные по количеству ранних посещений. Несмотря на относительно небольшое количество наблюдений как минимум за четырьмя при ранних посещениях предполагаемый защитный эффект оказывается выше у детей с большим количеством посещений, чем у детей с меньшим количеством посещений. В Таблице S6 показаны результаты полного анализа случаев;эти результаты почти идентичны результатам нашего основного анализа, с немного более высокой точностью для оценок на уровне деревень.
Хотя существуют убедительные доказательства того, что обработанные сетки могут улучшить выживаемость детей в возрасте до 5 лет, исследований долгосрочных последствий остается мало, особенно в районах с высокими показателями передачи инфекции.20 Наши результаты показывают, что дети получают значительную долгосрочную пользу от использования обработанные сетки. Эти результаты являются надежными в соответствии с широкими эмпирическими нормами и позволяют предположить, что опасения по поводу повышенной смертности в более позднем детском или подростковом возрасте, которая теоретически может быть связана с задержкой функционального иммунного развития, необоснованны. Хотя наше исследование не измеряло напрямую иммунную функцию, оно может Можно утверждать, что выживание во взрослом возрасте в эндемичных по малярии районах само по себе является отражением функционального иммунитета.
К сильным сторонам нашего исследования относятся размер выборки, в которую вошли более 6500 детей;продолжительность наблюдения составила в среднем 16 лет;неожиданно низкий процент выбывших из-под наблюдения (11%);и согласованность результатов всех анализов. Высокий уровень последующего наблюдения может быть обусловлен необычным сочетанием факторов, таких как широкое использование мобильных телефонов, сплоченность сельского сообщества в исследуемой области, а также глубокая и позитивная социальная связь. связи развиваются между исследователями и местным населением. Сообщество через HDSS.
Существуют определенные ограничения нашего исследования, в том числе отсутствие индивидуального наблюдения с 2003 по 2019 год;нет информации о детях, умерших до первого исследовательского визита, а это означает, что коэффициенты выживаемости когорты не полностью репрезентативны для всех рождений за один и тот же период;и наблюдательный анализ. Даже если наша модель содержит большое количество ковариат, нельзя исключать остаточное смешивание. Учитывая эти ограничения, мы полагаем, что необходимы дальнейшие исследования влияния длительного использования надкроватных сеток и важности для общественного здравоохранения. необработанных надкроватных сеток, особенно с учетом текущих опасений по поводу устойчивости к инсектицидам.
Это долгосрочное исследование выживаемости, связанное с борьбой с малярией в раннем детстве, показывает, что при умеренном охвате населения польза от обработанных инсектицидами надкроватных сеток для выживаемости значительна и сохраняется до взрослой жизни.
Сбор данных в ходе последующего наблюдения в 2019 году профессором Экенштейном-Гейги при поддержке с 1997 по 2003 год Швейцарского агентства по развитию и сотрудничеству и Швейцарского национального научного фонда.
Форма раскрытия информации, предоставленная авторами, доступна вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org.
Заявление об обмене данными, предоставленное авторами, доступно вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org.
От Швейцарского института тропической медицины и общественного здравоохранения и Базельского университета, Базель, Швейцария (GF, CL);Институт здравоохранения Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания (SM, SA, RK, HM, FO);Колумбийский университет, Нью-Йоркская школа общественного здравоохранения Мейлмана (SPK);и Лондонская школа гигиены и тропической медицины (JS).
С доктором Финком можно связаться по адресу [электронная почта защищена] или в Швейцарском институте тропического и общественного здравоохранения (Кройцштрассе 2, 4123 Алшвиль, Швейцария).
1. Всемирный доклад о малярии, 2020 г.: 20 лет глобального прогресса и проблем. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2020 г.
2. Всемирная организация здравоохранения. Абуджийская декларация и план действий: выдержки из Саммита по борьбе с малярией в Африке. 25 апреля 2000 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер К. Противомоскитные сетки, обработанные инсектицидами, для профилактики малярии. Система баз данных Кокрановской редакции, 2018 г.; 11:CD000363-CD000363.
4. Сноу Р.В., Омумбо Дж.А., Лоу Б. и др. Связь между заболеваемостью тяжелой малярией у детей и уровнем передачи Plasmodium falciparum в Африке. Lancet 1997;349:1650-1654.
5. Эксперименты Молино Л. Природа: каковы последствия для профилактики малярии? Lancet 1997;349:1636-1637.
6. Д'Алессандро У. Тяжесть малярии и уровень передачи Plasmodium falciparum. Lancet 1997; 350: 362-362.
8. Сноу Р.В., Марш К. Клиническая эпидемиология малярии у африканских детей. Институт Булла Пастера, 1998;96:15-23.
9. Смит Т.А., Лойенбергер Р., Ленгелер К. Детская смертность и интенсивность передачи малярии в Африке. Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Диалло Д.А., Казенс С.Н., Кузин-Уаттара Н., Небие И., Ильбудо-Саного Е., Эспозито Ф. Занавески, обработанные инсектицидами, защищают детскую смертность среди населения Западной Африки на срок до 6 лет. Bull World Health Organ 2004;82:85. -91.
11. Бинка Ф.Н., Ходжсон А., Аджуик М., Смит Т. Смертность в семи с половиной годах последующего исследования обработанных инсектицидами противомоскитных сеток в Гане. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Эйзель Т.П., Линдблэйд К.А., Ваннемюлер К.А. и др. Влияние продолжительного использования обработанных инсектицидами надкроватных сеток на смертность от всех причин среди детей в районах западной Кении, где малярия является весьма многолетним явлением. Am J Trop Med Hyg 2005;73 :149-156.
13. Геббельс Э., Амри С., Левира Ф., Шелленберг Дж., Масанья Х., Натан Р. Введение в систему надзора за здоровьем и населением: Система надзора за здоровьем и населением в сельских и городских районах Ифакары (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Шелленберг Дж.Р., Абдулла С., Минья Х. и др. KINET: Программа социального маркетинга для Танзанийской сети по борьбе с малярией, оценивающая здоровье детей и долгосрочную выживаемость. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231.